Trombocitopenia en el embarazo

1. Trombocitopenia
en el Embarazo
AÑORGA OCMIN JOSÉ LUIS

2. I. Introducción
La trombocitopenia es segundo a la anemia como la anormalidad
hematológica más común encontró durante el embarazo.
 La prevalencia de un recuento de plaquetas <150 x 109 / l en el
tercer trimestre de el embarazo es 6.6 a 11.6%.
 Un recuento de plaquetas <100 x 109 / L, la definición para la
trombocitopenia aprobado por el Grupo de Trabajo Internacional,
que se observa en sólo el 1% de mujeres embarazadas.

3. II. Las causas de la trombocitopenia en el
Embarazo
Se suele consultar en uno de los tres escenarios:
 1. Preexistente trombocitopenia con más frecuencia, trombocitopenia inmune (ITP)
 2. Disminución del recuento de plaquetas o descubierto trombocitopenia en
embarazo, que puede o no estar relacionado con el embarazo
 3. Inicio agudo de trombocitopenia en el entorno de la preeclampsia severa, el
síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetas bajas) o AFLP
(hígado graso agudo del embarazo)

4. ESPECÍFICO DEL EMBARAZO NO ESPECÍFICO DEL EMBARAZO
TROMBOCITOPENIA
AISLADA
Trombocitopenia
(70-80%)
• ITP primaria (1-4%)
• ITP Secundaria (<1%) *
• Inducida por medicamentos trombocitopenia **
• Enfermedad de von Willebrand IIB **
• Trombocitopenia congénita
TROMBOCITOPENI
ASOCIADO CON
DESORDEN
SISTÉMICO
Preeclampsia severa (15-
20%)
Síndrome HELLP (<1%)
AFLP (<1%)
• TTP / SUH **
• El lupus eritematoso sistémico **
• El síndrome antifosfolípido **
• Las infecciones virales **
• Trastornos de la médula ósea **
• La deficiencia nutricional **
• Secuestro esplénico (hígado enfermedades, trombosis
de la vena porta, enfermedad de almacenamiento, etc)
**
• Trastornos tiroideos **
ITP secundaria incluye trombocitopenia aislada secundaria a algunas infecciones (HIV, HCV, H. pylori) y a otros trastornos autoinmunes tales
como lupus sistémico eritematosa.
** Raras (probablemente <1%)

5. La disminución de recuento de plaquetas o trombocitopenia
recién descubierto en el embarazo: La trombocitopenia
gestacional
 El 70-80% de los casos de trombocitopenia en el embarazo y es típicamente caracterizada
por un recuento de PLAQUETAS> 70 X 109 / L.
 Ocurre comúnmente en la mitad de segundo al tercer trimestre.
 No hay pruebas de confirmación; DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN.
 Mecanismo desconocido, pero hemodilución y acelerado de depuración son postulado.
 No se requiere un manejo especial, pero el recuento de plaquetas <70 x 109 / L amerita una
investigación por una etiología alternativa.
 Por lo general se resuelve dentro de los seis semanas después del parto, pero puede
reaparecer con embarazos posteriores.
 No está asociado a trombocitopenia neonatal.

6. Evaluación laboratorial básica en
trombocitopenia en el Embarazo
Test recomendados Conteo sanguíneo completo
conteo de reticulocitos
Frotis de sangre periférica
Pruebas de función hepática
Detección viral (HIV, HCV, HBV)
Test considerados si existe
indicación clínica
Los anticuerpos antifosfolípidos
Anticuerpo antinuclear (ANA)
Pruebas de función tiroidea
Pruebas de H. pylori
CID ( TP, TPTA, Fribrinógeno, productos degradación de fibrina)
VWD de tipo IIB Pruebas*
Prueba de antiglobulina directa (Coombs) ^
Inmunoglobulinas cuantitativas †
Test que no son
recomendado
Las pruebas de anticuerpos antiplaquetario
Biopsia de médula ósea
Niveles Thrombopoeitin (TPO)
• Considere si la historia de sangrado, antecedentes familiares de trombocitopenia, o no responde a la terapia ITP
• ^ Apropiada para descartar la trombocitopenia autoinmune (síndrome de Evans) si anemia y reticulocitosis presente
† En el contexto de infecciones recurrentes, los bajos niveles de inmunoglobulina pueden revelar una trastorno de inmunodeficiencia no diagnosticada previamente
inmune variable común deficiencia pruebas

7. IV. ITP y su manejo en el Embarazo
 Las mujeres sin manifestaciones hemorrágicas y plaquetas ≥ 30 x
109 / L no requieren ningún tratamiento hasta las 36 semanas de
gestación (o antes si el parto es inminente).
 Si el recuento de plaquetas es <30 x 109 / L o hemorragia
clínicamente relevante está presente, tratamiento de primera
línea son los corticoides orales o inmunoglobulina intravenosa
(Ig IV).
 La dosis inicial recomendada de Ig IV es 1 g / kg.
 En el embarazo, la corticosteroides prednisona oral y
prednisolona son preferido a la dexametasona, que cruza la
placenta con mayor facilidad.

8.  Mientras que "La Sociedad Americana de Hematología
2011 Práctica Basada en la Evidencia Guía para
trombocitopénica inmunológica "recomienda una dosis
inicial de prednisona de 1 mg / kg al día, no hay
de que una dosis inicial más alta es mejor que una dosis
más baja. Por lo tanto, otros expertos recomiendan una
partida dosis de 0,25 a 0,5 mg / kg al día.
 Los medicamentos se ajustan para mantener un recuento
de plaquetas de seguridad.

10. V. Manejo de ITP en el momento del parto
 Las recomendaciones actuales apuntan a un recuento plaquetario ≥ 50
x 109 / L antes de parto y el parto como el riesgo de parto por
cesárea está presente con cada la mano de obra.
 El número mínimo de plaquetas para la colocación de la anestesia
regional es prácticas desconocidos y locales pueden diferir. Muchos
anestesiólogos se coloque una anestesia regional si el recuento de
plaquetas es > 80 x 109 /L
 Mientras que la transfusión de plaquetas por sí solo generalmente no es
eficaz en la ITP, si un recuento de plaquetas no adecuada no se ha
logrado y el parto es emergente, transfusión de plaquetas en
conjunción con IgIV puede ser considerado.

11.  • Para una mujer cuyo recuento de plaquetas es <80 x 109,
pero no ha requerido la terapia durante el embarazo, la
prednisona oral (o prednisolona) se puede iniciar 10 días
antes del parto anticipada a una dosis de 10-20 mg al día y
se titula según sea necesario.
 • Dada la dificultad para predecir trombocitopenia grave en
neonatos y el riesgo muy bajo de hemorragia intracraneal
(<1,5%) o la mortalidad (<1%), el tipo de parto debe ser
determinado por indicaciones obstétricas.

12.  Muestra percutánea de sangre umbilical (PUBS) o sangre del
cuero cabelludo fetal muestreo no es útil en la predicción de
trombocitopenia neonatal, es potencialmente dañinas, y, por
tanto, no se recomienda.
 • La cuenta de infantil nadir de plaquetas se produce 2-5 días
después del parto y una aumento espontáneo ocurre el día 7.
 • Las mujeres con ITP tienen un mayor riesgo de
tromboembolismo venoso, y alguna forma de
tromboprofilaxis después del parto debe ser considerado.

13. VI. Agudo de trombocitopenia en el ajuste de graves
La preeclampsia, síndrome LLP HE (hemólisis, hígado elevada
enzimas, plaquetas bajas), o AFLP (hígado graso agudo del embarazo)
A. La preeclampsia severa
1. La preeclampsia, que afecta a un 5-8% de las mujeres
embarazadas, se diagnostica cuando:
• una PA sistólica ≥ 140 mm Hg o diastólica ≥ 90 mm Hg está presente acompañada
de proteinuria, que se define como la excreción urinaria ≥ 0,3 g proteína / 24 horas
después de 20 semanas de gestación en una mujer con presión arterial previamente
normal
2. La eclampsia es de nueva aparición convulsiones de gran mal
en una mujer con preeclampsia.

14. 3. Preeclampsia superpuesta pueden desarrollar en una mujer con
antecedentes de hipertensión crónica y se manifiesta por:
 desarrollo de, o un aumento repentino de la proteinuria después de
20 semanas de gestación
 un aumento repentino en la hipertensión después de 20 semanas de
gestación, o el desarrollo del síndrome HELLP
4. Preeclampsia grave se diagnostica cuando uno cualquiera de un
número de diferentes e cumplen los criterios. Uno de ellos es la
trombocitopenia. Aproximadamente 0.5 - 1.5% de todas las mujeres
desarrollar un recuento de plaquetas <100 x 109 / L a término,
mientras que 0,05-0,1% experimenta un recuento de plaquetas <50 x
109 / L.

15. B) Síndrome HELLP
 El síndrome HELLP, que afecta a 0,6% de las mujeres embarazadas,
es una variante de la preeclampsia. Sin embargo, en el 15-20% de los
casos de síndrome de HELLP, no hipertensión o proteinuria está
presente. 70% de los casos ocurren en el último segundo o tercer
trimestre; el resto se produce después del parto.

16.  C. Hígado Graso Agudo del Embarazo (AFLP)
 AFLP es una enfermedad rara pero grave del tercer trimestre (1 de cada 20.000
embarazos).
 AFLP se caracteriza por las enzimas hepáticas elevadas, conjugada elevada
bilirrubina (frecuencia> 5 mg / dL) y coagulopatía.
 Trombocitopenia está presente menos de la mitad del tiempo.
 AFLP tiene características superpuestas con HELLP, pero no hay bien establecido
definición de la condición de que se diferencia claramente de HELLP.

17. D. Manejo de la preeclampsia grave, el síndrome HELLP, o AFLP con La
trombocitopenia
1. El manejo obstétrico
 El tratamiento es la terminación a menos que el paciente es <34 semanas de
gestación.
 Si el paciente es <34 semanas de gestación y el estado materno y fetal se de otro
modo tranquilizador, los corticosteroides pueden ser administrados para acelerar
acelerar la madurez pulmonar fetal y el paciente pueden tener un parto en 48
horas.
 Si el paciente es <34 semanas de gestación y el estado de la madre y del feto no
son tranquilizadores, la paciente debe ser intervenida tan pronto como ella es
estabilizado.
 El sulfato de magnesio se utiliza para prevenir las convulsiones.
 Antihipertensivos para controlar la presión arterial.

18. 2. Manejo hematológico
 Corticosteroides: pueden mejorar el recuento de plaquetas
y otro laboratorio parámetros más rápidamente, pero no se
han demostrado mejorar a largo plazo los resultados
maternos o fetales
 La atención de apoyo con productos sanguíneos, no hay
contraindicación para transfusión de plaquetas
 Plasma terapéutico intercambio -si trombocitopenia,
hemólisis o renal fracaso sigue empeorando 48-72 horas
después del parto .

19.  Diferenciar entre la preeclampsia, HELLP, AFLP, o en evolución severa
TTP / aHUS precipitada por el embarazo puede ser difícil.
 Si bien el uso de eculizumab se ha descrito en paroxística nocturna
hemoglobinuria durante el embarazo, ya que aún no existen informes
sobre eculizumab en aHUS durante el embarazo.
 Dado que la plasmaféresis terapéutica se ha demostrado que mejora
la resultado de todas estas condiciones, cuando el intercambio de
plasma es de otra manera indicado, no se requiere certeza
diagnóstica.
VII. Púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) /
hemolítico atípico Síndrome Urémico (aHUS)

23.  Abbreviations:
 PLT = platelet
 PBS = peripheral blood smear
 BP = blood pressure
 MAHA = microangiopathic
 hemolytic anemia
 CR = creatinine
 AFLP = acute fatty liver of
 pregnancy
 PT = prothrombin time
 PTT = partial thromboplastin
 time
 LFTs = liver function tests
 RUQ = right upper quadrant
 LDH = lactate dehydrogenase
 WBC = white blood cells
 ADAMTS13 = a disintegrin and
metalloproteinase with a thrombospondin type
1 motif, member 13

24. Referencia Biliográfica
 American Society of Hematology. Clinical Practice Guide on
Thrombocytopenia in Pregnancy. 2013