Sesión clínica sobre TEPT y su tratamiento con EMDR. Caso clínico eliminado de la presentación.

1. CONTENIDO
•TEPT: Definición, epidemiología.
•Tratamientos psicológicos del TEPT
• EMDR:
• Modelo teórico EMDR
• Fases protocolo EMDR
• Controversia frente al EMDR
• Caso clínico tratado con EMDR
• Conclusiones

2. Criterios
diagnósticos
CIE-10
•A. Ha habido exposición a un acontecimiento estresante o situación
(tanto breve como prolongada)
• A. De naturaleza excepcionalmente amenazadora o
catastrófica,
• B. Que podría causar profundo discomfort en casi todo el
mundo
•B. Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo del
acontecimiento estresante en forma de
• Reviviscencias disociativas (flashbacks)
• Recuerdos de gran viveza
• Sueños recurrentes
• Sensación de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o
relacionadas con el agente estresante
•C: Evitación de circunstancias parecidas relacionadas al agente
estresante

3. Criterios
diagnósticos
CIE-10
D. Una de las dos:
• Incapacidad para recordar parcial o completa,
respecto a aspectos importantes del período de
exposición al agente estresante, o
• Síntomas persistentes de hipersensibilidad
psicológica y activación, puestos de manifiesto por
al menos 2 síntomas de los siguientes
• Dificultad para conciliar o mantener el sueño
• Irritabilidad
• Dificultad de concentración
• Facilidad para distraerse
• Respuesta de alarma (sobresaltos) y aprensión
exageradas

4. CIE – 11
Trauma
complejo
El trastorno de estrés postraumático complejo (TEPT
complejo) puede desarrollarse después de la exposición a un
evento o una serie de eventos de naturaleza extremadamente
amenazadora u horrible, eventos frecuentemente prolongados
o repetitivos de los que resulta difícil o imposible escapar (por
ejemplo, tortura, esclavitud, campañas de genocidio, violencia
doméstica prolongada, abuso sexual o físico repetido en la
infancia).
•Se cumplen todos los criterios de diagnóstico del trastorno de
estrés postraumático. Además, se caracteriza por la gravedad y
la persistencia de:
•1) los problemas en la regulación del afecto;
•2) las creencias respecto de sentirse uno mismo disminuido,
derrotado o sin valor, así como sentimientos de vergüenza,
culpa o fracaso relacionados con el evento traumático; y
•3) las dificultades para mantener relaciones y sentirse cerca de
los demás. Estos síntomas causan un deterioro significativo en la
esfera personal, familiar, social, educativa, ocupacional u otras
áreas importantes del funcionamiento.

5. Epidemiología
y
características
demográficas
•Prevalencia de por vida del 3,9 % en la población general y del 5,6 % entre
las personas expuestas al trauma (Koenen et al., 2017).
•Eventos que llevan al TEPT:
•la violencia interpersonal generalmente conduce a tasas más altas que
los desastres naturales
(Forbes D, Fletcher S, Parslow R et al. 2012)
•la tortura reportada, exposición acumulada a eventos potencialmente
traumáticos (Steel Z, Chey T, Silove D et al. 2009)
•Características demográficas:
•Adultos jóvenes: <35-45 años
• Mujeres: riesgo al menos 2x que hombres (Breslau N, Davis
G, Andreski P et al. 1991 Kessler RC, Sonnega A, Hughes M et al. 1995)
• Personas solteras, divorciadas o viudas
• Aislados socialmente
• Dificultades económicas
• Factores adversos en la infancia
•Trastornos mentales previos
• Trauma previo (Brewin CR, Andrews B, Valentine JD. 2000)

6. Curso y
complicaciones
•Trastorno de ansiedad crónico, de larga duración, recurrente
y fluctuante. Steinert C, Hofmann M, Leichsenring F, Kruse J.
2015: 18% al 50% de los pacientes experimentaron una
recuperación estable dentro de los 3 a 7 años; los sujetos
restantes enfrentan un curso recurrente o más crónico.
•El PTSD está asociado con niveles sustanciales de discapacidad,
mala calidad de vida y deterioro funcional (Alonso et al.,
2004), puede conducir a la incapacidad para trabajar, ir a la
escuela o interferir en la capacidad para las relaciones sociales.
•A menudo es comórbido con otros trastornos mentales como
depresión, ansiedad, abuso de sustancias (Kessler, Sonnega,
Bromet, Hughes y Nelson, 1995) y se ha asociado con
numerosas dificultades de salud física, incluidas enfermedades
cardiovasculares y metabólicas (Ahmadi et al. ., 2011).​

7. Tratamientos
psicológicos
La literatura científica muestra que son varios los
tratamientos psicológicos que han demostrado ser
eficaces en el tratamiento del TEPT.
Entre estos encontramos terapias de corte cognitivo –
conductual (Exposición prolongada, Terapia de
Procesamiento Cognitivo, Terapia Cognitiva
Conductual basada en el Trauma); así como el EMDR

8. AUTORES MUESTRA HALLAZGOS
Mavranezouli , Megnin-
Viggars et al 2020
90 ensayos, n total:
6560 individuos
EMDR [diferencia de medias estandarizada [DME] -2,07; intervalo creíble [ICr] del 95%: -2,70 a -1,44], las terapias
somáticas/cognitivas combinadas (DME -1,69; ICR del 95%: -2,66 a -0,73), la terapia cognitivo-conductual centrada en el
trauma (TF-TCC) (DME -1,46; ICR del 95%: -1,87 a -1,05) y la autoayuda con apoyo (DME -1,46; ICR del 95%: -2,33 a -
0,59) más efectivas que lista de espera
EMDR y TF-CBT parecen ser más efectivos para reducir los síntomas y mejorar las tasas de remisión en adultos con TEPT.
También son eficaces para mantener las mejoras de los síntomas más allá del criterio de valoración
Cusack , Jonas et al
2015
64 ensayos;
generalmente TEPT
grave
Se encontró evidencia a favor de la terapia de exposición (FE alta) incluyendo la versión manual Exposición Prolongada
(PE); terapia cognitiva (TC), terapia de procesamiento cognitivo (CPT), terapia cognitivo-conductual (TCC)-terapias mixtas
(FE moderada); EMD y terapia de exposición narrativa (FE baja-moderada). Tamaños del efecto grandes (p.ej., d de
Cohen ~-1,0 o más en comparación con los controles)
FE: fuerza de la evidencia
Bisson , Roberts et al
2013
70 estudios, n total:
4761 participantes
la TCCCT individual y la EMDR más efectivas que la lista de espera/atención habitual (diferencia de medias estandarizada
[DME] -1,62; IC del 95%: -2,03 a -1,21; 28 estudios; n = 1256 y DME -1,17; IC del 95%: -2,04 a -0,30; 6 estudios; n = 183
respectivamente). Sin diferencias estadísticamente significativas entre la TCCCT individual, EMDR y el manejo del estrés
(MS) inmediatamente después del tratamiento, TCCCT y la EMDR individuales superiores a la TC no focalizada en el
seguimiento, y la TCCCT, EMDR y la TC no focalizada fueron más efectivas que otras terapias.
Lewis C, Roberts NP,
Andrew M, Starling E et
al 2020
114 ECA
n total 8171
participantes.
Evidencia sólida a favor de la TCC con foco en el trauma (TCC-FT), así como el EMDR. Las TCC-FT manualizadas con
evidencia más fuerte del efecto fueron la Terapia de Procesamiento Cognitivo (CPT); Terapia Cognitiva (TC); y Exposición
Prolongada (PE). También hubo algunas estudios que apoyaron la TCC sin enfoque en el trauma; la TCC grupal con
enfoque en el trauma; la TCC guiada basada en Internet; y Terapia Centrada en el presente.

9. GUÍANICE,2018:
RECOMENDACIONES
•Ofrecer TCC –FT de forma individual a adultos con TEPT o síntomas
clínicamente importantes que se hayan presentado más de 1 mes después
de un evento traumático. Incluye: terapia de procesamiento cognitivo,
terapia cognitiva para el TEPT, terapia de exposición narrativa, terapia de
exposición prolongada.
•Ofrecer EMDR para adultos con diagnóstico de TEPT o síntomas
clínicamente importantes que han presentado más de 1 mes después de
un trauma no relacionado con el combate si prefiere
• Considere la TCC computarizada centrada en el trauma para adultos con
diagnóstico de TEPT o síntomas clínicamente importantes que se hayan
presentado más de 3 meses después de un evento traumático si lo
prefieren a la TCC FT cara a cara o EMDR, siempre que: no tengan síntomas
graves, en particular síntomas disociativos y no corren el riesgo de hacerse
daño a sí mismos ni a otros.
• Considerar intervenciones de TCC dirigidas a síntomas específicos como
trastornos del sueño o la ira, para adultos con TEPT o síntomas
clínicamente importantes que se han presentado más de 3 meses después
de un evento traumático solo si la persona no puede o no quiere participar
en una intervención centrada en el trauma o tiene síntomas residuales
después de una terapia centrada en el trauma

10. Terapias
cognitivo
conductuales
•Exposición prolongada (Foa EB, Kozak MJ, 1986):
Psicoeducación: Educación sobre reacciones comunes al trauma; la
exposición Prolongada; entrenamiento de la respiración
Exposición imaginaria a la memoria del trauma
Exposición in vivo a situaciones evitadas
•Terapia de procesamiento cognitivo (TPC) (Resik y cols, 1992):
Educación sobre el TEPT y la TPC
Procesamiento del trauma (identificación de pensamientos y
sentimientos, significado que se le dio al evento traumático)
Reestructuración cognitiva sobre el trauma
Creencias de seguridad, confianza, poder/control, estima
•Terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma TCC - FT
Estabilización (psicoeducación, relajación, regulación emocional,
reestructuración cognitiva),
Narrativa del trauma, procesamiento de los pensamientos y emociones
Consolidación / integración
Exposición a recordatorios del trauma
Habilidades para sentirse seguro (resolución problemas, HHSS, etc.)

11. EMDR
•La terapia psicológica EMDR (de sus siglas en inglés, Eye
Movement Desensitization and Reprocessing) fue
desarrollada a finales de los años 80 por la psicóloga
norteamericana Francine Shapiro.
•Es un tratamiento psicológico de ocho fases compuesto
por protocolos y procedimientos estandarizados
aplicables tanto a adultos como a niños.
•La particularidad de esta técnica es la incorporación de la
estimulación bilateral (EBL), en la mayoría de los casos
mediante movimientos oculares sacádicos horizontales,
para desensibilizar el malestar provocado por los recuerdos
traumáticos y consecuentemente lograr el
reprocesamiento y la integración de éstos dentro de las
memorias biográficas normalizadas del paciente
•Otras modalidades de EBL son el tapping o los sonidos
alternos presentados alternativamente en oído izquierdo
y derecho.

12. MODELO
TÉORICO
EMDR: PAI
(procesamiento
adaptativo de la
información -
PAI)
El modelo PAI postula la existencia de un sistema de
procesamiento de la información que asimila las nuevas
experiencias en las redes de memoria ya existentes:
• Estas redes de memoria son la base de la percepción, las
actitudes y el comportamiento. Las percepciones de
situaciones actuales están automáticamente enlazadas
con redes de memoria asociadas (Buchanon, 2007).
• Cuando trabaja adecuadamente, el sistema innato de
procesamiento de información “metaboliza” o “digiere”
nuevas experiencias. Las percepciones sensoriales
entrantes se integran y conectan con información
relacionada que ya se encuentra almacenada en redes de
memoria, permitiéndonos darle sentido a nuestra
experiencia.

13. MODELO
TEÓRICO PAI
(II)
Los problemas surgen cuando una experiencia se procesa de
forma inadecuada.
Un incidente particularmente angustiante puede quedar
almacenado de forma estado-específica y no integrarse en las
redes de memoria adaptativa, quedando en su propia red
neural aislada.
Cuando esto ocurre, las percepciones originales pueden
continuar siendo desencadenadas por una serie de estímulos
internos y externos, lo que resulta en reacciones emocionales,
cognitivas y conductuales inapropiadas, así como síntomas
manifiestos (por ejemplo, ansiedad alta, pesadillas,
pensamientos intrusivos).
Se entiende que los recuerdos almacenados
disfuncionalmente sientan las bases de futuras respuestas no
adaptativas, porque las percepciones de las situaciones
actuales quedan automáticamente enlazadas con esas redes de
memoria asociadas al trauma.
Solomon, R.W. & Shapiro, F. (2008)

14. MODELO
TEÓRICO PAI
(III)
El protocolo EMDR implica acceder a la información almacenada
disfuncionalmente, estimular el sistema de procesamiento
innato a través de procesos y procedimientos estandarizados
(incluyendo la EBL), y facilitar enlaces a las redes de memoria
adaptativas, permitiendo por que cambien las características del
recuerdo y se integren con el resto de redes de memoria,
formando nuevas conexiones.
La transcripción de sesiones (Shapiro, 2001, 2002; Shapiro y
Forrest, 1997) indica que el procesamiento ocurre
generalmente a través de una progresión rápida de conexiones
intrapsíquicas en la sesión a medida que las emociones,
“insights”, sensaciones y recuerdos salen a la superficie y
cambian con cada nueva tanda de estimulación bilateral.

15. FASES DEL
PROTOCOLO
EMDR
1 - Historia y plan de tratamiento: Similar a otras
terapias. Énfasis en realizar lista de eventos
traumáticos a reprocesar, recursos del paciente.
2 - Preparación: Psicoeducación. Técnicas de
estabilización (reducción de ansiedad, regulación
emocional). "Lugar seguro"
3 - Evaluación. Identificación evento a reprocesar,
evaluación imagen, cogniciones,
sentimientos, sensaciones. SUD y VOC (validity of
cognition)
4 - Desensibilización: EBL mientras el usuario piensa
en el evento traumático. Hasta reducir el SUD a 0

16. EMDR: FASES
PROTOCOLO
(II)
5- Instalación - Fortalecer el pensamiento positivo que
el paciente desea asociar al evento hasta que el VOC
se sienta completamente verdadero.
6- Escáner corporal: Escanear el propio cuerpo
buscando sensaciones de tensión / molestia mientras
se piensa en la memoria traumática. Si no hay
sensaciones se continúa
7- Cierre – comprobar nivel de SUD y el estado del
paciente. Comprobar lo aprendido y usar técnica de
relajación para cerrar la sesión
8- Reevaluación - al principio de cada sesión se revisa
si el evento procesado en la sesión anterior sigue
produciendo SUD = 0 y VOC = 7. En caso afirmativo se
elige siguiente memoria a reprocesar

17. MECANISMOS
DE ACCIÓN
PROPUESTOS
1) Hipótesis sustentadas en modelos psicológicos:
La hipótesis más aceptada hasta el momento es el modelo de la memoria de
trabajo de Badeley y Hitch (Baddeley & Hitch, 1974). la tarea dual resultante
de los movimientos oculares y de mantener la imagen del recuerdo, agota la
capacidad de la agenda visoespacial y del ejecutivo central. La competición
en recursos favorece una degradación del recuerdo volviéndolo menos
emocional y vívido, y otorga al paciente una sensación de distancia
2) Hipótesis sustentadas en modelos psicofisiológicos:
-reducción del arousal mediante la activación del sistema nervioso
parasimpático. Se han observado cambios que incluyen la reducción de las
pulsaciones y de la respuesta galvánica de la piel, y una modificación en el
patrón de respiración consistente con respuestas de relajación.
-los movimientos oculares provocan cambios fisiológicos similares a los del
sueño REM (del inglés «rapid eye movement», 6 movimiento ocular rápido).
Este modelo sostiene que la integración de la memoria episódica a la
memoria semántica se produce mientras dormimos. Los movimientos
oculares bilaterales activarían mecanismos neurológicos similares a los de la
fase REM a través de una respuesta de orientación, permitiendo así la
integración de las memorias traumáticas.

18. MECANISMOS
DE ACCIÓN
PROPUESTOS
II
Hipótesis sustentadas en modelos neurobiológicos:
• Los movimientos oculares bilaterales aumentan la comunicación
entre los hemisferios resultando en una mejora en la capacidad de
recordar todos los elementos del evento traumático, facilitando la
inclusión de la memoria episódica en la memoria semántica. Sin
embargo, algunos estudios recientes de electroencefalograma no
apoyan esta primera teoría, ya que muestran que los movimientos
oculares no ayudan a la comunicación entre los 2 hemisferios del
cerebro.
•Por el contrario, los estudios de neuroimagen funcional han
observado una restauración del control cortical, especialmente de
regiones frontales, sobre estructuras subcorticales hiperactivadas
del sistema límbico como la amígdala.

19. EMDR:
CONTROVERSIAS
A pesar de la evidencia a favor del EMDR en el tratamiento
del trauma, hay autores que dudan que la estimulación
bilateral sea necesaria para obtener beneficios y que el
mecanismo de acción subyacente es la exposición a los
recuerdos traumáticos y la extinción de la ansiedad
resultante.
Sin embargo, un metaanálisis reciente (Lee & Cuijpers, 2013)
concluyó que los movimientos oculares añaden un efecto al
tratamiento, y que dicho efecto es importante. Se incluyeron:
- estudios de laboratorio, donde se investigó el efecto de los
mov. oculares en tareas de recuerdo de memoria negativa ->
reducción de la viveza de las imágenes (d=.74)
-Estudios protocolo EMDR con y sin mov. oculares: tamaño del
efecto d=0.41 en SUD y VOC.

20. CASO CLÍNICO El caso clínico ha sido eliminado de la presentación

21. CONCLUSIONES
•El TEPT es un trastorno que provoca considerable
malestar clínico y afectación a la persona que lo sufre.
•La evidencia científica apoya y recomienda el uso de
terapias psicológicas para el tratamiento del TEPT,
especificamente el uso de TCCs focalizadas en el trauma y
también la terapia EMDR.
•Hay controversia en cuanto a los mecanismos de acción
de la terapia EMDR y el papel de la EBL. No
obstante existen estudios que sugieren que el mecanismo
de acción de esta terapia no es la mera exposición a los
recuerdos y la EBL juega un papel activo durante la
terapia.
• El tratamiento del TEPT con EMDR puede ser un
tratamiento relativamente breve y con alta eficacia.

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